《子宫内膜癌分子检测中国专家共识（2021年版）》依据新近的研究证据和国内外指南，在子宫内膜癌林奇综合征筛查、分子分型、靶向治疗和免疫治疗生物标志物方面进行了指导与规范。
1.子宫内膜癌临床诊治现状与问题
子宫内膜癌的Bokhman分型过于简单，Ⅰ和Ⅱ型定义标准相对模糊，同时组织学诊断存在较大的误差，例如部分高级别子宫内膜样癌与浆液性癌形态学特征相似，难以区分；且对患者复发风险分层不够精确。
2013年，癌症基因组图谱（TCGA）多组学研究全面揭示了子宫内膜癌的分子遗传图谱，提出新的分子分型策略，依据多组学特征和预后的关联性分为4个亚型：POLE、MSI、copy number high和copy-number low，用于患者预后和复发风险评估。到2016年，Stelloo等[5]结合 ProMisE分型、CTNNB1 exon3突变和临床病理学风险因子，提出Tans-PORTEC分型对中高危患者进行精准的风险分层，分子分型开始用于指导临床辅助治疗的选择。
此外，3%~5%的子宫内膜癌与林奇综合征有关，中位发病年龄48岁，较普通患者早10~20 岁。目前，国内对林奇综合征患者的筛查和临床管理流程的标准化认识尚有不足。同时，高通量测序技术的发展，加深了我们对子宫内膜癌发病机制和分子遗传特征的理解，基于分子遗传特征的个体化精准治疗，同样革新了子宫内膜癌的治疗手段，为复发或转移的患者提供了靶向治疗、免疫检查点抑制剂治疗等选择。
2.子宫内膜癌遗传风险筛查流程
2.1林奇综合征筛查推荐建议
林奇综合征主要由MMR基因（MLH1、PMS2、 MSH2和MSH6）或EPCAM基因胚系突变引起，其中EPCAM基因的3'末端外显子缺失导致MSH2 基因启动子高甲基化使MSH2功能失活，从而形成林奇综合征表型[6-8]。共识推荐林奇综合征筛选要点如下表所示：
表1.林奇综合征筛查推荐建议
2.2林奇综合征筛查的方法及流程
2.2.1MMR检测方法及局限性
MMR状态可通过采用免疫组织化学法检测MLH1、MSH2、MSH6和PMS2蛋白表达（图1）。更为经济的简化方法为先检测PMS2和MSH6，如果PMS2和（或）MSH6蛋白表达异常，仍建议补充MLH1和MSH2蛋白检测。发生MLH1蛋白缺失时，进一步补充MLH1基因启动子甲基化检测（图1）。MLH1基因启动子甲基化或BRAF V600E 检测（仅适用于结直肠癌）常用于判断散发性肿瘤。散发性事件多由MMR双等位基因体细胞突变（两个致病性变异或一个致病性变异和杂合性缺失）或MLH1基因启动子高甲基化引起[9-10]，中国子宫内膜癌患者散发性事件具有dMMR者占比可达80%［2］。BRAF V600E突变常见于MLH1基因启动子甲基化引起的散发性结直肠癌患者[11]；子宫内膜癌患者BRAF基因突变频率极低，且与MLH1基因启动子甲基化不相关，因此筛查林奇综合征时无需检测BRAF V600E突变。免疫组织化学方法检测的局限性：组织处理、抗体质量、染色技术与流程、染色结果分析等均可能导致结果出现误读或难以判读。
2.2.2 MSI检测方法及局限性
MSI状态可通过PCR法（MSI-PCR）或高通量测序方法（MSI-NGS）进行判断，结果为 MSI-H，为初筛阳性（图1）。结果为MSI-L和MSS则初筛阴性。在子宫内膜癌和结直肠癌中，MSI-PCR、MSI-NGS和MMR 蛋白检测结果一致性高 [12]。MSI 检测的问题包括：① 14%的患者因为DNA抽提产量低或DNA质量不佳导致检测失败；② 当检测标本中肿瘤细胞纯度低于30%时，易导致假阴性[13]；③约30%的MSH6基因胚系突变的子宫内膜癌患者可能表现为MSS，单独进行MSI检测时会被漏检。因此，建议对初诊的子宫内膜癌患者进行MMR/MSI状态检测筛查林奇综合征，必要时建议结合临床病理学特征和家族史综合判断。
2.3林奇综合征筛查建议在初诊的子宫内膜癌患者中筛查林奇综合征时，可考虑采用高通量测序方法替代常规MMR/MSI 检测，直接对肿瘤组织（不含配对正常样本）进行高深度靶向多基因检测，检测基因范围：①可包含MLH1、MSH2、MSH6基因的所有外显子区、内含子区和基因上下游区域，PMS2基因所有的外显子区，EPCAM基因的所有外显子区[14]。肿瘤组织检测结果为dMMR或MSI-H的患者，推荐进行林奇综合征相关MMR基因胚系突变检测验证。②筛查结合分子分型评估：POLE基因和TP53基因检测（POLE基因建议覆盖POLE基因核酸外切酶结构域9~14号外显子，TP53基因建议覆盖该基因全部外显子及邻近剪切位点）。
3.分子分型检测策略
3.1推荐所有确诊的子宫内膜癌患者进行分子分型
（1）推荐对所有确诊的子宫内膜癌患者进行分子分型，检测样本可选择活检、刮宫或手术切除的肿瘤标本（2A类）。（2）在资源有限地区，不能对所有子宫内膜癌患者进行普遍检测时，对于术后传统临床病理学评估提示不需要进行辅助治疗的患者，可考虑省略POLE基因突变检测，但仍建议进行MMR/MSI状态和p53状态检测（3类）（3）推荐结合POLE基因核酸外切酶状态、MMR/MSI状态和p53状态进行分子分型。根据WHO女性生殖器官肿瘤分类（第5版） 分为4种类型：POLE mut、MMRd、p53 abn和 NSMP。
3.2分子分型检测内容及方法
3.2.1 POLE检测范围
80%以上的POLE 基因致病变异发生在9号和13号外显子，常见的 5个热点突变包括P286R、V411L、S297F、 A456P和S459F，覆盖95.3%的已知POLE基因致病变异位点。采用高通量测序方法检测POLE基因核酸外切酶结构域致病突变，推荐检测范围覆盖POLE基因9~14号外显子区域。采用高通量方法进行，结合COSMIC 10 signature、突变类型、TMB、复现突变进行POLE-score评分，用于致病性判读。
3.2.2 MMR/MSI状态检测
推荐MMR蛋白（免疫组织化学法）或MSI（PCR法或高通量测序方法）检测。免疫组织化学法检测4个MMR蛋白（MLH1、PMS2、MSH2和MSH6）的表达。理论上MMR蛋白免疫组织化学检测与MSI检测（PCR或高通量测序）检测结果应具有高度一致性。但每种方法都有其优点与局限性，实际工作中有时候需要相补。在少数子宫内膜癌病例中肿瘤组织的MMR/MSI状态具有异质性，可能会导致MMR蛋白免疫组织化学检测与MSI检测结果不一致，但MMR蛋白免疫组织化学检测可以更直观地观察到这种异质性，更具优势。
3.2.3 p53状态检测
推荐p53蛋白表达（免疫组化法）或TP53基因突变（高通量测序方法）检测进行判断。高通量测序的方法检测TP53基因建议覆盖TP53所有外显子区及邻近剪切位点。p53蛋白免疫组织化学检测和TP53基因突变一致性可达92.1%[15]。需要留意的是，TP53基因大片段缺失也可能造成p53蛋白功能异常，若基因检测结果与p53蛋白免疫组织化学（判读与染色没有问题的前提下）及形态学结果不符合，必要时可以进行TP53基因大片段缺失的检测。
3.3子宫内膜癌患者进行分子分型的判读推荐建议
3%-5%的患者存在多重分子突变，分子分型的判读顺序针对多重分子亚型病例的预后研究提示，同时发生POLE mut和p53 abn的病例，建议归类为POLE mut［15］；同时发生 POLE mut和MMRd的病例，建议归类为POLE mut[19]；同时发生MMRd和p53 abn的病例，建议归类为MMRd[15-18]。因此分子分型建议遵循以下判读顺序：①首先依据POLE基因检测结果进行判断，发生POLE基因致病变异时，则判定为POLE mut；② 在POLE基因为野生型或发生非致病变异时，再依据MMR/MSI状态进行判断，若为dMMR或MSI-H，则判定为MMRd；③ 若MMR/MSI状态为pMMR或MSS （MSI-L和MSS均归类为MSS）时，进一步依据 p53状态进行判断，若p53蛋白表达异常或TP53 基因为突变状态，则判定为p53 abn，若p53蛋白表达正常或TP53基因为野生型状态，则判定为NSMP（2A类）。
3.4 分子分型预后风险评估价值
2021 ESGO/欧洲放射肿瘤学会 （ESTRO）/欧洲病理学家协会（ESP）指南提出分子分型预后分层要点 ① Ⅰ~Ⅱ期的POLE mut子宫内膜癌（无残留病灶）归类为低危组［4］；② ⅠA期的p53 abn 和（或）非子宫内膜样肿瘤（无子宫肌层浸润）归类为中危组；③ Ⅰ~ⅣA期的p53 abn子宫内膜癌和NSMP/MMRd非子宫内膜样肿瘤（发生子宫肌层浸润、无残留病灶）归类为高危组。传统临床病理学评估的低危子宫内膜癌患者，不建议辅助治疗[20]。ISGyP指南推荐，传统的病理学特征（如组织学类型、组织学级别、子宫肌层浸润程度和 LVSI）是评估子宫内膜癌患者预后风险的重要因素[21]。组织病理学分类依照WHO女性生殖器官肿瘤分类标准（第5版）进行[22]。推荐对子宫内膜癌进行FIGO分级，G1和G2是低级别，G3是高级别。评估子宫肌层浸润程度时，需考虑子宫内膜和子宫肌层衔接处情况[23]。分子分型给常规形态学特征增加了另一维度的信息，建议整合到病理报告中。一项真实世界研究[22]显示，部分高级别或Ⅱ~Ⅲ期子宫内膜癌的分子分型结果是预后相对较好的POLE mut或MMRd亚型，基于分子分型评估的复发风险低于基于ESMO指南病理学评估的复发风险。PORTEC-3研究[24]提示，对于高级别或高危子宫内膜癌，分子分型会影响辅助治疗方案。当分子分型工具不可及时，建议采用传统的临床病理学特征进行分型。
3.5 分子分型和临床辅助治疗决策
分子分型对于辅助治疗具有指导作用，在高级别和（或）高危子宫内膜癌患者中对5年无复发生存率和5年总生存率的影响更为显著[16]。PORTEC-3研究[16]评估辅助放化疗对高危子宫内膜癌（ⅠA期G3子宫内膜样癌伴深肌层浸润或 LVSI、ⅠB期G3子宫内膜样癌、Ⅱ~Ⅲ期子宫内膜样癌或Ⅰ~Ⅲ期浆液性癌或透明细胞癌）5年总生存率的影响，结果显示，与辅助放疗相比，辅助放化疗并未提高总人群的5年总生存率（81.8% vs 76.7%，P=0.11）；p53 abn亚组患者，辅助放化疗可显著提高5年无复发生存率（58.6% vs 36.2%，P=0.021）和5年总生存率（64.9% vs 41.8%，P=0.049）。正在进行的基于分子分型的前瞻性临床研究包括PORTEC-4a和TAPER，还有即将开展的RAINBO伞形研究。回顾性Trans-PORTEC研究[5]和正在进行的前瞻性PORTEC-4a、 TAPER、RAINBO研究逐步明确了分子分型在子宫内膜癌患者临床诊疗中的发展方向和应用价值，期待后续研究在预后风险评估、指导辅助治疗和药物治疗。
4.转移或复发子宫内膜癌分子检测的方法
4.1晚期子宫内膜癌的生物标志物检测推荐建议
目前的检测推荐如下表：
4.2子宫内膜癌获批的免疫治疗药物
免疫治疗已获批用于复发或转移性子宫内膜癌患者的治疗，目前获批的药物主要是针对 PD-1靶点的单克隆抗体，如pembrolizumab、 nivolumab和Dostarlimab-gxly。获批的伴随诊断分子标志物有dMMR、MSI-H和TMB-H。2019年，美国FDA批准pembrolizumab联合仑伐替尼治疗既往治疗进展的MSS/pMMR子宫内膜癌（2021验证性结果获批）。2021年6月，美国 FDA 批准 Dostarlimab-gxly用于既往接受铂类药物化疗或化疗进展的dMMR子宫内膜癌患者。实体瘤获批的免疫治疗药物2020年，美国FDA批准TMB作为 pembrolizumab的泛癌种生物标志物，该研究纳入了15例TMB≥10 muts/Mb的子宫内膜癌患者，ORR达到46.7%，而TMB-L组ORR仅为 6%。2017年FDA批准pembrolizumab治疗既往治疗后进展且无满意代替治疗选择的不可手术或转移的dMMR/MSI-H实体瘤成人和儿童患者。
4.3靶向治疗生物标志物
美国FDA已批准的子宫内膜癌用药靶点有NTRK和HER2，NTRK 融合基因在实体瘤中的整体检出率仅为0.5%~1.0%[25]，目前美国FDA批准拉罗替尼和恩曲替尼用于复发或转移的子宫内膜癌患者[26]，该药物在实体瘤中的ORR可达57%~79%[27-28]。30%的子宫内膜癌患者存在HER2的表达，检测时先用免疫组化结果筛查，免疫组织化学法结果有争议时，推荐采用FISH检测进行确认。一项Ⅱ期随机临床研究[29]发现，在HER2过表达的子宫浆液性癌患者中，一线治疗时在卡铂联合紫杉醇的基础上联用曲妥珠单抗可显著延长4.6个月的中位无进展生存期。
4.4 其他生物标志物
目前还有一些泛癌种临床研究探究PI3K/ AKT/mTOR、KRAS、AKT1、FGFR2、FBXW7 和PTEN基因等靶向治疗效果；PIK3CA在子宫内膜癌中发生比例为22%~59%，目前针对该靶点泛癌种研究的药物有alpelisib（ORR为 6.0%，唯一1例完全缓解的为子宫内膜癌，另有 1例部分缓解）[30]。FGFR：针对FGFR突变和融合的AZD4547（一种FGFR抑制剂），总人群的ORR约8.0%；入组4例FGFR 2/3点突变的子宫内膜癌患者，2例疾病稳定，1例疾病进展[31]。FBXW7：针对FBXW7突变的复发浆液性癌，采用WEE1抑制剂adavosertib治疗，ORR达29.4%，中位无进展生存期达6.1个月。
